９月15日、社保審・介護給付費分科会にて、介護報酬体系の簡素化をテーマとした議論が行われました。今後、2024年度の制度改定に向けて具体案をまとめていく予定とのことです。
厚生労働省によると、2023年時点における介護報酬のサービスコードは２万1,884。介護保険制度が始まった2000年当時は1,760だったので、その12.4倍にも膨らんでいます。
サービスコードとは正式名称を「介護給付費単位数等サービスコード」と言い、介護給付費明細書、サービス利用表などに記載される６桁の数字・コードのこと。サービスの種類コード２桁、サービス項目コード４桁で構成されます。コードは、サービス提供事業所の規模、利用時間、介護度などによって数字が変わり、介護事業者が事務作業を行う際、適切なコードを逐一記入しなければなりません。
コード数が増えていることは、それだけ介護給付費＝報酬制度が複雑化していることを意味します。実際にはまったく算定されていない加算も多く、報酬体系を見直すべきというのが、今回の議論の趣旨です。
介護報酬とは、介護サービス事業者が利用者（要介護者又は要支援者）にサービス提供を行った際に、その対価として事業者に対して支払われる報酬のことを指します。
介護報酬はサービスごとに規定され、大きく分けて「出来高報酬」と「包括報酬」の２種類に分けられます。
また、出来高報酬、包括報酬のそれぞれは、さらに「基本報酬」と「加算」とで構成されます。
基本報酬と加算からなる介護報酬ですが、冒頭で紹介したサービスコード数の増加の背景にあるのが、制度改定のたびに追加されてきた「加算」の激増です。
厚生労働省によると、加算の種類は、介護保険制度が始まった2000年から2023年現在までの間に、以下のように増えてきたと言います。
加算項目が増えると、そのたびに取得すべきかを検討し、書類上の作業も増えます。これだけ増えると、特に新規に介護事業に進出する事業者にとっては、取得の検討をするだけでも大変です。
介護保険制度が始まって以来増え続けてきた加算ですが、加算率が高いものがある一方で、実は加算対象とならず算定がされていないもの、算定率が１％未満にとどまるものが多数あります。
厚生労働省が社保審・介護給付費分科会で提出した資料によると、2022年度に算定がなかった加算は20種類（延べ194種類）。療養型ショートステイなどにおける「若年性認知症利用者（入居者）受入加算」、夜間対応型訪問介護における「サービス提供体制強化加算」などが含まれています。
また、月間算定率の平均が１％未満（算定事業所数が月平均で９以下）の項目は、41種類、延べ175種類。予防認知症通所介護の「口腔・栄養スクリーニング加算」、地域密着型特養の「小規模拠点集合型施設加算」などが含まれています。
こうした算定がない加算、算定率が極めて低い加算は、無くしたり再編したりできるでしょう。
サービスを利用している側にとっては、加算の種類がスリム化されれば、何に費用負担しているのかが分かりやすくなります。
介護報酬には、利用者の自己負担額１～３割が含まれます。加算の種類が多く、介護報酬体系が複雑だと、どのようなサービスに対してどれだけ費用が掛かっているのかが分かりにくいです。もし簡素化されれば、利用者が理解・納得した上で介護保険サービスを利用できます。
また、介護報酬は利用者の自己負担額以外（７～９割）は保険者（市町村）の財源が充てられますが、この財源も市民が支払う介護保険料と公費（税金）で構成されています。「どんなサービスを提供し、それにどのような加算・費用がかかっているのか」を単純化して分かりやすくすることは、国民への説明責任を果たすという意味でも重要と言えます。
介護報酬の体系が簡素化されれば、書類作成などの介護事務作業の量が減ります。加算の種類が多いと、介護給付費明細書、サービス利用表などの記載量が増え、書類作成作業が大変です。報酬体系が簡素化されてスリム化すれば作業が楽になります。
この点、特に中小・零細規模の事業所の恩恵が大きいです。大手の介護事業者であれば、必要となる介護事務職員を雇用する余裕もありますが、中小・零細は人手不足により、介護職が事務作業も兼務します。報酬体系の簡素化によりその作業量を減らすことが可能です。
事務作業の煩雑さは、「専門性・能力を発揮できない」として、介護職員の離職理由にもなり得るものです。
厚生労働省の資料（2018年公表）によると、全国の介護福祉士に対して前職を辞めた理由を尋ねるアンケート調査を実施したところ、全体の13.2％の人が「専門性・能力を発揮できないから」と回答していました。この専門性を発揮できない業務の最たるものが「事務作業」。事務作業自体は、介護福祉士になるために学んできたこと、介護のスキル・知識とは無関係の作業です。その作業量を減らすことは、介護職本来のやりがいを確保することにもつながります。
今回は社保審・介護給付費分科会で議論されている介護報酬体系の簡素化について考えてきました。介護保険制度が始まって約23年。足し算の論理で積み上げてきた加算の体系を、そろそろ一度見直してスリム化する作業が必要なのかもしれません。